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障害年金の初診日っていつのこと?初診日を特定しましょう!

障害年金の初診日っていつのこと?

就業規則・諸規定作成

障害年金の制度では「初診日」は、「障害の原因となった傷病について、初めて医師又は歯科医師(医師等)の診療を受けた日をいう」とされています。

初診日がなぜ重要なのか

障害年金を請求する上で、初診日は非常に重要です。
障害年金には
3つの要件があります。

 
  • 初診日(加入)要件
  • 障害状態要件
  • 保険料納付要件
  •   
    そしてそれぞれの要件すべてに初診日が関係してきます。
    初診日(加入)要件は、言葉のとおり初診日で判断します。初診日における年齢や加入していた制度により、障害年金が受給できるかどうか、受給できる場合は「障害基礎年金」が受給できるのか、「障害厚生年金」が受給できるのかが決まります。
     
    障害状態要件は障害認定日における障害の状態を判断するものです。障害認定日は初診日から1年6ヶ月とされており、初診日が基準となって決まります。
     
    保険料納付要件は、「初診日の前日」で判断しますので、仮に初診日以後に遡及支払いをしていても要件を満たさない場合があり、まさしく受給できるかできないかの分かれ道になります。

    チュルク悩み
     
    そのため、障害年金の請求をする場合にはまず「初診日はいつなのか」を検討していくことになります。
     

     

具体的な初診日のパターンは

ポイント制度
具体的な初診日として、次のような場合が例示されています。
 
  • 初めて診療を受けた日(治療行為または療養に関する指示があった日)
  • 同一の傷病で転医があった場合は、一番初めに医師等の診療を受けた日
  • 過去の傷病が治癒し同一傷病で再度発症している場合は、再度発症し医師等の診療を受けた日
  • 傷病名が確定しておらず、対象傷病と異なる傷病名であっても、同一傷病と判断される場合は、他の傷病名の初診日が対象傷病の初診日
  • じん肺症(じん肺結核を含む)については、じん肺と診断された日
  • 障害の原因となった傷病の前に相当因果関係があると認められる傷病があるときは、最初の傷病の初診日が対象傷病の初診日
  • 先天性心疾患、網膜色素変性症などは、具体的な症状が出現し、初めて診療を受けた日
  • 先天性股関節脱臼は、完全脱臼したまま成育した場合出生日が初診日青年期以降になって変形性股関節症が発症した場合は、発症後に初めて診療を受けた日
  • 先天性の知的障害(精神遅滞)は出生日 
 
※知的障害の初診日の取扱い
  •  知的障害の場合、受診や療育手帳の有無にかかわらず、 出生日が初診日となります。
  • 知的障害を伴わない発達障害の場合は、原則どおり、初めて医師等を受診した日が初診日となります。
  • 知的障害と発達障害を併発している場合も、出生日が初診日と取り扱われます。ただし、知的障害単独で 3 級にも該当しない程度の場合は、発達障害単独の取扱いと同様になります。

相当因果関係とは

診日の具体的例示の中に「障害の原因となった傷病の前に相当因果関係があると認められる傷病があるときは、最初の傷病の初診日が対象傷病の初診日」とあります。

  相当因果関係とは

「前の疾病又は負傷がなかったならば、後の疾病が起こらなかったであろうと認められる場合は、相当因果関係ありとみて前後の傷病を同一傷病として取り扱う」とされています。
 
相当因果関係については具体的な例示がされています。
 
〈相当因果関係ありと取り扱うものの例〉
〇肝炎と肝硬変
〇糖尿病と、糖尿病性網膜症、糖尿病性腎症、糖尿病性壊疽など
〇糸球体腎炎(ネフローゼを含む)、多発性のう胞腎、慢性腎炎に羅患し、その後慢性腎不全を生じたもの(両者の期間が長いものであっても、相当因果関係ありとして取り扱われる)。
〇肺疾患にかかり手術を行い、その後、呼吸不全を生じたもの(肺手術と呼吸不全発生までの期間が長いものであっても、相当因果関係ありとして取り扱われる)。
〇結核の化学療法による副作用として聴力障害を生じた場合
〇手術などでの輸血により肝炎を併発した場合
〇ステロイドの投薬による副作用で大腿骨頭無腐性壊死がなったことが明らかな場合
〇転移性悪性新生物(がん)は、転移であることを確認できるもの。
〇事故または脳血管疾患によって引き起こされた精神障害がある場合
 
〈相当因果関係なしと取り扱うものの例〉
〇高血圧と脳出血または脳梗塞
〇近視と黄斑部変性、網膜剥離または視神経萎縮
〇糖尿病と脳出血または脳梗塞

健康診断の取り扱い

ドクター健康診断を受けた日は、原則、初診日と扱われません
健康診断や人間ドックの後に、病院に行って、「初めて医師の診療を受けた日」が初診日となります。
 
これは平成27年10月の制度改正による取り扱いで、それまでは「健康診断により異常が発見され、療養に関する指示を受けた場合は、健康診断日が初診日」とされていました。
改正前は、過去の健康診断の結果を失くして、障害年金をもらうことができない人がたくさんいたため、このような改正が行われています。
 
ただし、初めて治療目的で医療機関を受診した日の証明が取れない場合であって、医学的見地からただちに治療が必要と認められる健診結果である場合については、健診日を証明する資料(人間ドックの結果など)を添え、請求者より、健診日を初診日とするよう申立てをすることにより、健診日を初診日と認めることとされています。

社会的治癒とは

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「社会的治癒」とは、傷病が医学的には治癒していない状態ではあるが、症状が消失して通常の社会生活が可能となり、かつ、原則として投薬治療が不要で、外見上治癒したと見えるような状態が、ある程度の期間にわたって継続している状態とされています。
 

どのぐらいの期間があればいいの?
社会的治癒が認められるための「ある程度の期間」は、具体的に何年と定めがある訳ではありません。が「5年」がひとつの判断基準であるといわれています。ただし、あくまでも目安であり、実際にはこれより短くても認められる場合や長くても認められない場合があり、状況等から総合的に判断されます。
 
障害年金で社会的治癒が認められた場合、再び症状が出て初めて医師等を受診した日が初診日と扱われることになります。
 
社会的治癒を判断するのは保険者になりますので、請求時に提出する病歴・就労状況申立書には、医学的な初診日からすべて記入していく必要があり、そのうえで、社会的治癒を主張する期間について、治療をする必要がなかったことや、通常の社会生活を送っていたことなどを記入していきます。そして、可能な限りそれらを証明する資料を添付し、年金請求書には、社会的治癒後の初診日を記入して提出を行います。  
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社会的治癒は、投薬治療をまったく必要としていなかった場合だけでなく、維持的・経過観察的な治療が継続していても認められる場合があり、少数ですが、再発防止のための予防的な服薬があっても認められる場合もあります。また、軽度の障害が残っていても、社会的治癒が認められているケースもあります。



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